Triage: definizione, procedura, criteri

Cos'è il triage?

Il termine triage deriva dal francese e significa “vagliare” o “selezionare”. Questo è esattamente lo scopo del triage in medicina: i professionisti (ad esempio paramedici, medici) “triage” persone ferite o malate e controllano chi ha bisogno di aiuto immediato e chi no.

Valutano anche chi ha maggiori probabilità di trarre beneficio dal trattamento e chi ha maggiori probabilità di sopravvivere. Il triage è particolarmente rilevante e necessario quando le opzioni di assistenza medica sono limitate. L’obiettivo è salvare quante più vite possibile nonostante la scarsità delle risorse.

Il principio del triage fu introdotto dal chirurgo militare Dominique-Jean Larrey sui campi di battaglia del XVIII secolo. Oggi medici e paramedici lo utilizzano soprattutto nella medicina d’urgenza e in caso di catastrofe. Tuttavia, in vista di un possibile collasso delle terapie intensive a causa della pandemia di coronavirus, il principio del triage potrebbe diventare necessario anche negli ospedali.

Triage nella pandemia della corona

Con l’aumento del numero dei contagi aumenta anche l’incidenza della forma grave di Covid-19. Di conseguenza, soprattutto i letti di terapia intensiva a volte scarseggiano. Se poi avessero bisogno di tali letti più pazienti di quelli disponibili, i medici dovrebbero “triage” – cioè scegliere chi possono e chi non possono trattare in terapia intensiva.

I medici applicano il triage solo una volta esaurite tutte le opzioni. A tal fine, l’Associazione interdisciplinare tedesca per la terapia intensiva e la medicina d’urgenza (DIVI) ha redatto una raccomandazione specifica per la pandemia di Covid-19. L’obiettivo è prevenire le morti dovute alla mancanza di risorse.

Come funziona il triage negli ospedali?

Il triage clinico riguarda principalmente una cosa: le possibilità di guarigione dei pazienti gravemente malati. Idealmente, sono disponibili informazioni complete sui singoli pazienti per effettuare la migliore valutazione possibile. Ciò comprende

  • Condizione generale, fragilità (ad esempio utilizzando la Clinical Frailty Scale)
  • altre malattie esistenti (comorbilità) che limitano le prospettive di successo
  • Valori attuali di laboratorio
  • Stato delle funzioni organiche (ad es. attività respiratoria, funzionalità epatica e renale, prestazioni cardiovascolari, funzionalità del sistema nervoso centrale)
  • Decorso precedente della malattia
  • Risposta alla terapia precedente

Nella valutazione confluiscono anche le esperienze e le conoscenze attuali, ad esempio sul decorso di una malattia in determinate situazioni. Ciò significa anche che gli specialisti responsabili prendono costantemente nuove decisioni di triage. Se necessario, adeguano le decisioni già prese, ad esempio se si presentano nuove opzioni terapeutiche.

Principio della parità di trattamento nel triage

Nemmeno l’autocolpevolezza o lo stato di vaccinazione dovrebbero avere un ruolo. Nella situazione attuale ciò significa che i pazienti vaccinati non hanno la preferenza rispetto ai pazienti non vaccinati. Inoltre, il team di trattamento valuta sempre tutti i pazienti gravemente malati. Durante la pandemia di coronavirus il triage non viene quindi effettuato solo per i pazienti affetti da Covid-19.

Cosa dice la Corte costituzionale federale?

Il 28 dicembre 2021 la Corte costituzionale federale ha stabilito che il legislatore deve adottare precauzioni concrete per proteggere le persone con disabilità in caso di triage legato alla pandemia. Diverse persone con disabilità e condizioni preesistenti avevano intentato una causa.

La loro preoccupazione era che i medici potessero escludere prematuramente le persone con disabilità e malattie sottostanti dal trattamento medico intensivo perché avrebbero potuto presumere stereotipicamente minori possibilità di successo per la loro guarigione. Secondo la Corte, le attuali raccomandazioni DIVI non eliminerebbero tale rischio. Inoltre, questi non sono giuridicamente vincolanti.

La necessaria regolamentazione legale mira a garantire che i medici prendano decisioni basandosi esclusivamente sulla probabilità di sopravvivenza attuale e a breve termine, indipendentemente dalla durata di vita prevista a lungo termine. Associazioni dei disabili, medici e politici hanno accolto favorevolmente la decisione. La DIVI ha annunciato che chiarirà le attuali raccomandazioni.

Anche i desideri del paziente giocano un ruolo nel triage. Se un paziente non desidera cure mediche intensive, non riceverà cure mediche intensive. Ciò vale anche se il paziente avesse maggiori possibilità di sopravvivenza rispetto ad altri.

Se il paziente non è più in grado di esprimere la propria volontà al riguardo, i medici ricorrono al testamento biologico o alle dichiarazioni dei parenti.

Interruzione del trattamento di terapia intensiva

Il triage non avviene solo tra i pazienti che arrivano in ospedale in condizioni acute. Comprende anche coloro che stanno già ricevendo cure intensive. I medici possono quindi decidere di interrompere il trattamento di terapia intensiva (ad esempio ventilazione) per una persona.

Una tale decisione è particolarmente difficile da un punto di vista etico; al momento non ci sono requisiti legali. La decisione spetta ai medici curanti. In particolare, considerano il decorso precedente e le condizioni attuali del paziente.

Si occupano di domande come: il fegato e i reni funzionano ancora adeguatamente o le loro funzioni stanno fallendo? Quanto sono stabili la respirazione e la circolazione? Quante probabilità ci sono che la terapia attuale abbia ancora successo?

Chi prende la decisione sul triage in ospedale?

Il triage si basa sempre sul principio dell'occhio multiplo. Secondo le raccomandazioni del DIVI, sono coinvolti esperti di varie discipline:

  • Se possibile, un rappresentante esperto del personale infermieristico
  • Altri rappresentanti specializzati (ad esempio esperti di etica clinica)

Questa procedura tiene quindi conto di diverse prospettive. Ciò dovrebbe garantire che la decisione sia giusta e fondata. Inoltre, allenta la pressione sul singolo decisore, per il quale il processo rappresenta un’enorme sfida emotiva e morale.

Misure per evitare il triage negli ospedali

Gli ospedali adottano in anticipo diverse misure per alleviare la pressione sui reparti di terapia intensiva ed evitare così situazioni di triage.

Rinvio dei trattamenti non urgenti nel triage

Gli ospedali rinviano le cure che non sono assolutamente necessarie. Anche questa è una forma di triage. Il presupposto è che il ritardo non peggiori la prognosi, non causi danni irreversibili alla salute o non favorisca la morte prematura.

In casi tragici, tuttavia, un ritardo potrebbe avere gravi conseguenze. Ad esempio, le cellule tumorali potrebbero nel frattempo metastatizzare se l’intervento chirurgico per il cancro viene ritardato, oppure un vaso rigonfio (aneurisma) potrebbe scoppiare inaspettatamente.

Trasferimento dei pazienti per triage imminente

Tali trasferimenti riguardano non solo i pazienti Covid-19, ma anche tutti gli altri pazienti in terapia intensiva.

Il personale medico responsabile cerca sempre di superare al meglio le situazioni difficili. Se necessario, medici e infermieri si prendono cura dei pazienti gravemente malati anche al di fuori delle unità di terapia intensiva, per quanto possibile e il più a lungo possibile.

Valutazione iniziale: cosa significa triage nel pronto soccorso?

Una certa quantità di “triage” è la norma nei reparti di emergenza ospedaliera. Di solito c'è molto da fare qui, quindi la situazione può diventare rapidamente confusa. È quindi importante classificare in modo rapido e affidabile le persone che cercano aiuto e i loro problemi di salute. Questa valutazione iniziale viene solitamente effettuata da personale infermieristico esperto.

A differenza del medico di famiglia, l'ambulatorio d'urgenza non segue l'ordine di arrivo. Sono invece gli specialisti a decidere chi deve essere curato immediatamente e chi può aspettare. In caso di emergenza grave, il centro di controllo competente informa il pronto soccorso prima dell'arrivo del paziente.

Importante: il triage nel pronto soccorso non riguarda principalmente le risorse scarse. Questi sono solitamente sufficientemente disponibili. Si tratta piuttosto di chi riceve per primo queste risorse.

  • Categoria rossa: Trattamento immediato! Tutte le attività subordinate in corso vengono interrotte. Esempi: perdita di sangue pericolosa per la vita, arresto respiratorio
  • Categoria Arancione: Cure molto urgenti! Dovrebbe iniziare entro 10 minuti.
  • Categoria gialla: Trattamento urgente – entro 30 minuti dall'arrivo del paziente.
  • Categoria verde: normale. Il tempo necessario al trattamento è idealmente inferiore a 90 minuti.
  • Categoria blu: Non urgente. In questo caso il trattamento può facilmente avvenire altrove, ad es. al GP.

Oltre all’MTS, esistono altre procedure di triage come l’Emergency Severity Index.

Triage in caso di disastro

Il triage viene utilizzato anche in caso di catastrofi e incidenti gravi, ad esempio dopo un incidente ferroviario con numerose vittime. Qui gli operatori di emergenza e di soccorso classificano le vittime in base alla gravità delle ferite. Controllano i segni vitali come la coscienza, la respirazione e il polso del ferito.

Il soccorritore più esperto sul posto, solitamente un medico d'urgenza appositamente addestrato, divide rapidamente le vittime in quattro categorie visive (SC). Annota la rispettiva categoria su ciascun paziente con tag codificati a colori:

  • SK1 – infortunio mortale – rosso
  • SK2 – gravemente ferito – giallo
  • SC3 – leggermente infortunato – verde
  • SC4 – nessuna possibilità di sopravvivenza – blu (utilizzato se le risorse sono molto limitate, altrimenti SC1)

Le lesioni mortali con possibilità di sopravvivenza hanno sempre la priorità. I soccorritori li trasportano prima per ulteriori cure. Seguono i feriti gravi e poi quelli leggermente feriti.

Anche i servizi di emergenza devono prendere decisioni a seconda della situazione. Ad esempio, hanno maggiori probabilità di curare persone con forti dolori e poche possibilità di sopravvivenza rispetto a quelle con lesioni lievi.

Cosa succede ai pazienti che non ricevono cure?

Il triage significa anche che i servizi di emergenza, i medici e gli infermieri non sono sempre in grado di curare completamente tutti i pazienti. Ciononostante si sforzano di continuare a prendersi cura della persona interessata nel miglior modo possibile.

Le cure sono quindi mirate ad alleviare al meglio i sintomi e ad accompagnare professionalmente un possibile processo di morte.

A questo scopo sono disponibili diverse misure:

  • La somministrazione di ossigeno e la ventilazione non invasiva alleviano il disagio respiratorio
  • Farmaci: gli oppioidi alleviano le difficoltà respiratorie, le benzodiazepine aiutano con ansia e panico, gli anticolinergici sono efficaci per il respiro affannoso, gli antipsicotici vengono somministrati per il delirio (deliri).
  • Sostegno pastorale