Risincronizzazione cardiaca

Risincronizzazione cardiaca (risincronizzazione cardiaca terapia, CRT) è un nuovo pacemaker procedura per risincronizzare la contrazione cardiaca per i pazienti con cuore fallimento (insufficienza cardiaca; NYHA stadi III e IV) quando la terapia farmacologica è stata esaurita. La risincronizzazione cardiaca può essere utilizzata per aumentare l'efficienza del cuore. Inoltre, la risincronizzazione cardiaca può essere combinata con un file defibrillatore cardioverter impiantabile ICD (elettrico shock dispositivo per immediato terapia di pericoloso aritmia cardiaca). L'efficacia della risincronizzazione cardiaca classica così come della procedura di combinazione con un ICD è stata dimostrata, tra gli altri, in due ampi studi pubblicati nel 2004 e nel 2005: lo studio COMPANION (“Comparison of Medical Terapia, Stimolazione e defibrillazione in Cuore Failure ") e lo studio CARE-HF (" Cardiac Resynchronization in Insufficienza cardiaca“). Linee guida attuali per il trattamento di insufficienza cardiaca elencare le procedure. Nei pazienti con insufficienza cardiaca lieve sintomatica (insufficienza cardiaca; stadio NYHA II) e complesso QRS ampio (complesso ventricolare; complesso QRS ampio ≥ 120 ms) all'ECG, la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) ha ottenuto un significativo beneficio in termini di sopravvivenza a lungo termine. I pazienti con insufficienza cardiaca e complesso QRS stretto non hanno beneficiato della terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT). La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) riduce la mortalità (tasso di morte) nell'insufficienza cardiaca progressiva nei pazienti con e senza diabete mellito. Tuttavia, la mortalità è più alta nei pazienti con diabete.

Indicazioni (aree di applicazione)

  • Insufficienza cardiaca lieve (insufficienza cardiaca; stadio NYHA II) - L'uso della risincronizzazione anche nell'insufficienza cardiaca lieve ha lo scopo di rallentare o arrestare il cambiamento strutturale (processi di rimodellamento). Sono stati condotti tre studi per dimostrare l'efficacia della procedura nell'insufficienza cardiaca lieve. In sintesi, miglioramenti sia funzionali che strutturali del ventricolo sinistro sono stati osservati dopo solo un anno di terapia. Significative riduzioni dei volumi ventricolari telediastolici e sistolici (riempimento dei ventricoli in tempi diversi) e aumenti della LVEF (ventricolare sinistro sangue frazione di eiezione), tra gli altri. Tuttavia, non tutti i pazienti beneficiano allo stesso modo della procedura. In presenza di blocco di branca sinistro (interruzione della conduzione nella parte sinistra del cuore), la stimolazione di risincronizzazione cardiaca è più efficace, mentre i pazienti con blocco di branca destro non beneficiano in modo significativo della CRT.
  • Grave insufficienza cardiaca (stadi NYHA III e IV) - Anche con una terapia medica ottimale, alcuni pazienti con insufficienza cardiaca rimangono (gravemente) sintomatici. Se questi pazienti raggiungono i criteri per la risincronizzazione cardiaca, questa deve essere eseguita in assenza di possibili controindicazioni (controindicazioni). I criteri includono quanto segue:
    • Frazione di eiezione ridotta / percentuale di sangue volume espulso da un ventricolo durante un'azione cardiaca (frazione di erezione ventricolare sinistra (LVEF) ≤ 35%).
    • Contrazione ventricolare asincrona (contrazione del ventricolo) dovuta al blocco di branca sinistro completo (complesso QRS ≥ 130 ms)
    • Dilatazione ventricolare sinistra telediastolica ("dilatazione")> 55 mm.
    • Frazione di stimolazione> 40% con pacemaker fornitura.

    Nelle linee guida sullo scompenso cardiaco non è più la stretta restrizione ai pazienti con ritmo sinusale (regolare eccitazione cardiaca).

  • Pazienti sintomatici che soddisfano i seguenti requisiti:
    • Frazione di eiezione ridotta ≤ 35% nonostante la terapia farmacologica ottimale.
    • Ritmo sinusale
    • Complesso QRS ≥ 150 ms
    • Blocco di branca non sinistro
  • Fibrillazione atriale - In casi eccezionali, la risincronizzazione cardiaca può essere presa in considerazione nei pazienti con fibrillazione atriale se sono soddisfatte le seguenti condizioni:
    • FEVS ≤ 35%
    • Classe NYHA III-IV nonostante una terapia farmacologica ottimale.
    • Complesso QRS ≥ 130 ms
    • Stimolazione biventricolare quasi completa.

La terapia di risincronizzazione cardiaca è raccomandata dalle linee guida, in particolare per i pazienti con le seguenti costellazioni:

  • Blocco di branca sinistro con larghezza QRS> 120 ms, ritmo sinusale, LVEF ≤ 35% e NYHA II-IV nonostante la terapia farmacologica ottimale.
  • Con pacemaker già in atto, stadio NYHA III-IV, LVEF <35% e fibrillazione ventricolare nonostante una terapia farmacologica ottimale.

Indicazioni per la terapia di risincronizzazione cardiaca in pazienti con ritmo sinusale e LVEF ≤ 35%.

QRS (ms) Blocco di branca sinistro Blocco di branca non sinistro
<130 ↓↓ ↓↓
130-149 ? ↔
≥ 150 ? ↑

La risincronizzazione cardiaca dovrebbe essere raccomandata ai pazienti sintomatici che soddisfano i seguenti requisiti:

  • Frazione di eiezione ridotta ≤ 35% nonostante la terapia farmacologica ottimale.
  • Ritmo sinusale
  • Complesso QRS ≥ 130 ms

Controindicazioni

  • Durata QRS <130 ms

Le cause reversibili associate alle tachiaritmie ventricolari sono una controindicazione:

  • Intossicazione da digitale
  • Cambiamenti elettrolitici
  • Sepsi

Prima della terapia

Prima dell'impianto del pacemaker CRT, è necessario verificare in che misura il particolare paziente trarrebbe beneficio dalla risincronizzazione cardiaca e se è adatto al trattamento. Inoltre, è necessario garantire che tutti i metodi non invasivi (terapia farmacologica adeguata, ecc.) Siano stati completamente esauriti. Quando si stabilisce l'indicazione per CRT, le linee guida affermano che il indicazione per un pacemaker dovrebbe anche essere considerato. Pazienti in cui CRT ma non impianto di un cardioverterDefibrillatore è indicato deve essere trattato con un dispositivo combinato con stimolazione (CRT-P).

La procedura

La risincronizzazione cardiaca si basa su eliminazione di uno condizione chiamata dissincronia (azione cardiaca non coordinata). Con il progredire dell'insufficienza cardiaca sistolica, si può osservare una maggiore dilatazione (allargamento) del ventricolo sinistro o di entrambi i ventricoli (camere cardiache). Anche questi cambiamenti strutturali portare ai cambiamenti molecolari con il progredire della malattia, come gene l'espressione e la funzione del canale ionico possono essere influenzate. Le conseguenze di questi molteplici cambiamenti sono ritardi nella propagazione dell'eccitazione elettrica (blocco di branca sinistro) e la suddetta dissincronia del pattern di contrazione ventricolare. Pertanto, oltre alla dissincronia elettrica, che si manifesta, tra le altre cose, da un ritardo nell'eccitazione ventricolare, c'è anche la dissincronia meccanica, che è riconoscibile come un ritardo nella contrazione. L'aumento del ritardo dell'eccitazione ventricolare (eccitazione ventricolare) è associato ad un aumento della disfunzione della pompa cardiaca e al concomitante peggioramento della prognosi. Come un pacemaker convenzionale (HSM; pacemaker), il pacemaker CRT viene impiantato sotto il pelle leggermente sotto la clavicola sinistra o destra. Il dispositivo è collegato al cuore tramite tre elettrodi (sonde; cavi). Con i pacemaker convenzionali, vengono utilizzati solo un massimo di due elettrodi. Il terzo elettrodo viene inserito nel lato sinistro del cuore attraverso le vene coronariche. Il pacemaker CRT può quindi fornire impulsi elettrici deboli a entrambi i ventricoli (= stimolazione biventricolare; pacemaker biventricolare). Di conseguenza, entrambi i ventricoli possono battere di nuovo contemporaneamente, aumentando la forza di pompaggio del cuore e migliorando la frazione di eiezione precedentemente ridotta (percentuale di sangue volume espulso da un ventricolo durante un'azione cardiaca). Ora ci sono anche pacemaker CRT con quattro elettrodi. Questi consentono un migliore allineamento della contrazione ventricolare sinistra e destra (contrazione muscolare della camera cardiaca). Si dice che questo sia particolarmente vero per i pazienti con cicatrici miocardio (muscolo cardiaco). Un elettrodo quadripolare ha lo scopo di produrre un'onda più ampia di depolarizzazione lungo il bersaglio vena. In presenza di un correlato al sonno respirazione disturbo, una combinazione con un sensore di frequenza respiratoria è possibile con alcuni sistemi di terapia impiantabile. Il sensore viene utilizzato per misurare i movimenti respiratori in modo che le pause notturne entrino respirazione durante il sonno può essere rilevato.

Dopo la terapia

Dopo l'impianto, è necessario verificarne la funzionalità. In circa il 5% di tutti gli impianti, la sonda non può essere posizionata chiaramente in modo corretto.

Possibili complicazioni

Poiché la terapia di resincronizzazione cardiaca è una procedura invasiva, sono possibili complicazioni durante l'impianto, tra le altre procedure:

  • Problemi di impianto e difficoltà di posizionamento della sonda.
  • Complicazioni tecniche dei pacemaker
  • Dislocazioni delle sonde (con possibile spiacevole diaframma stimolazione).
  • Lesioni del seno coronarico con rischio di tamponamento pericardico (lesione vascolare con rischio di sanguinamento nel pericardio e ostruzione dell'azione cardiaca)
  • Ematoma (livido)
  • infezioni